Wpływ częściowej pomostowania obejściowego kałowego na chorobę niedokrwienną serca

Powołując się na listy artykułów Buchwald i in. (Wydanie 4 października) * nie wyrządzają szkody w ich starannym badaniu, przedstawiając swoje dane w sposób mylący i niekompletny. W sekcji Ogólna i specyficzna dla przyczyny śmiertelność zgłaszają 44 zgony w grupie kontrolnej i 32 zgony w grupie chirurgicznej, które były spowodowane miażdżycową chorobą wieńcową serca. Jednak w sekcji Punkty końcowe połączone ze śmiertelnością zgłaszają one tylko 29 i 23 zgony z tej przyczyny w grupach kontrolnych i chirurgicznych. Nie mówią nam także, ilu pacjentów miało nawracające zawały mięśnia sercowego, ani dane te można uzyskać na podstawie liczb podanych w tekście.
Ponadto autorzy pomijają dane dotyczące czynników ryzyka choroby wieńcowej serca w obu grupach pod koniec okresu badania. Pacjenci przydzieleni do operacji mogli mieć zwiększoną motywację do modyfikowania swoich czynników ryzyka lub mogli mieć zmniejszone pragnienie papierosów po obejściu jelita krętego. Dlatego mogą rzucać palenie w większej liczbie niż pacjenci w grupie kontrolnej. Być może operacja miała również nieprzewidziany, korzystny wpływ na ciśnienie krwi. Bez jaśniejszych i bardziej kompletnych informacji kwestionujemy wniosek autorów, że sam obwodnica jelitowa była odpowiedzialna za obserwowaną poprawę poziomu lipidów i wyników klinicznych.
Mauro Moscucci, MD
Matthew Sorrentino, MD
David Waldstein, MD
University of Chicago, Chicago, IL 60637
Odnośnik * Buchwald H, Varco RL, Matts JP, i in. . Wpływ operacji pomostowania częściowego jelita krętego na śmiertelność i zachorowalność z powodu choroby niedokrwiennej serca u pacjentów z hipercholesterolemią – raport z Programu Kontroli Chirurgicznej Hiperlipidemii (POSCH). N Engl J Med 1990; 323: 946-55.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Raport z badania Programu kontroli chirurgicznej hiperlipidemii oferuje dalsze kuszące dowody na to, że przynajmniej w dziedzinie profilaktyki wtórnej istnieje potencjał znaczących korzyści z obniżenia poziomu cholesterolu. Jednak badanie to nie kładzie zbytnio kresu kontrowersji związanej z cholesterolem. W odniesieniu do kwestii całkowitej śmiertelności w porównaniu ze śmiertelnością specyficzną dla choroby niewiele się zmieniło.1 Ponownie, chociaż zaobserwowano znaczącą korzyść w odniesieniu do zdarzeń związanych z chorobą niedokrwienną serca, ogólna śmiertelność nie zmniejszyła się pomimo dekady. obserwacji.
Niepokojące jest zatem stwierdzenie, że dążenie do znaczenia w krucjacie przeciwko cholesterolowi wyprzedziło obowiązek dostarczenia pełnego i bezstronnego podsumowania wyników badań w streszczeniu artykułu. Streszczenie podaje, że ogólna śmiertelność została zmniejszona, ale nie znacząco (P = 0,164). W kolejnym oświadczeniu podano, że całkowita śmiertelność zmniejszyła się w podgrupie uczestników badania z frakcjami wyrzutowymi . 50% (p = 0,021). Wyniki przedstawione w tekście artykułu przedstawiają mniej pewną sytuację. Podgrupa korzystająca z terapii pod względem całkowitej śmiertelności była pochodną danych . Hipoteza dotycząca korzyści w tej grupie nie została określona a priori Takie analizy post hoc nie podlegają konwencjonalnym regułom interpretacji znaczących różnic i wymagają ostrożności, aby uniknąć fałszywych proklamacji o znaczeniu 2. Ponadto, dwa testy statystyczne użyte w tej analizie przeżycia – obserwowane statystyki MantelHaenszela i statystyki Gehana poziomy istotności odpowiednio 0,056 i 0,021. Brak dostępnych informacji, które pozwoliłyby czytelnikowi określić względne zalety tych lub innych metod analizy przeżycia3 w kontekście tego badania klinicznego. Dlatego wprowadzenie w abstrakcyjną ogólną śmiertelność dla podgrupy danych jest mylące w najkorzystniejszym świetle analizy post hoc, która daje najwyższy zaobserwowany poziom istotności.
Streszczenie kliniczne stało się łatwo dostępne dla praktyków i całej społeczności. Wielu przeczyta nie więcej niż streszczenie artykułu 4, 5. Niepokojące jest zatem to, że podsumowanie raportu wpływowej próby klinicznej może pozostawić nieostrożnego czytelnika z niezrównanym wrażeniem. Potrzeba standardów sprawozdawczości, które zapewnią przedstawienie bezstronnych podsumowań wyników badań w streszczeniach czasopism klinicznych jest wyraźnie widoczna.
Antoni Basinski, MD, Ph.D., CCFP
Sunnybrook Health Science Center, North York, ON M4N 3M5, Kanada
5 Referencje1. Grupa Robocza Toronto ds. Polityki Cholesterolowej. . Bezobjawowa hipercholesterolemia: przegląd polityki klinicznej. J Clin Epidemiol 1990; 43: 1028-121.
MedlineGoogle Scholar
2. Meinert CL. Badania kliniczne: projektowanie, prowadzenie i analiza. Nowy Jork: Oxford University Press, 1986.
Google Scholar
3. Cox DR, Oakes D. Analiza danych dotyczących przeżycia. Londyn: Chapman & Hall, 1984.
Google Scholar
4. Katedra Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University Health Sciences Center. . Jak czytać czasopisma kliniczne: I. Dlaczego je czytać i jak zacząć je krytycznie czytać. Can Med Assoc J 1981; 124: 555-8.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Grupa robocza ad hoc zajmująca się krytyczną oceną literatury medycznej. . Propozycja bardziej wyczerpujących abstraktów artykułów klinicznych. Ann Intern Med 1987; 106: 598-604.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hipoteza lipidowo-miażdżycowa doznała największego wstrząsu od prawie dekady po publikacji pracy Buchwalda i wsp. operacji omijania częściowego jelita krętego w celu obniżenia poziomu cholesterolu. Pomimo dramatycznej redukcji poziomu cholesterolu uzyskano zadziwiająco niewielki efekt – 23 procent – uzyskano u 421 osób po zawale serca i utrzymywało się przez 9,7 lat.
Badanie 52 milionów dolarów, którego deklarowanym celem było zmniejszenie całkowitej śmiertelności i śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca, nie udało się. Różnica w przypadku zgonów z powodu choroby wieńcowej -8 procent w porównaniu z 11 procentami – nie była statystycznie istotna i łatwo mogła wystąpić przypadkowo. Ogólna śmiertelność była podobna. Jedynymi dopuszczalnymi odkryciami były miękkie lub połączone punkty końcowe.
Największe niepowodzenie polegało jednak na domniemanej, ale niepotwierdzonej możliwości odwrócenia choroby wieńcowej Na przykład, po zastosowaniu kombinacji leków obniżających poziom cholesterolu, Blankenhorn i in. stwierdzili występowanie angiograficznych objawów regresji blaszki miażdżycowej w około 14 procentach badanych zmian przez dwa lata.1 Wyrażało to nadzieję, że choroba może zostać wycofana podczas dłuższego okresu obserwacji, jeśli obniżenie poziomu cholesterolu było wystarczająco duże. O wiele większe, dłuższe badanie Buchwalda i wsp. pokazuje, że odwrócenie to nie trwa – proces chorobowy rozwija się bezbłędnie. Autorzy stawiają najlepszą twarz na niepowodzenie odwrócenia procesu cho
[przypisy: hexacima, świerzbiączka guzkowa, przychodnia remedium ]