Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i leki moczopędne z nadciśnieniem

Kolidujące zalecenia Drugiego Australijskiego Narodowego Badania Ciśnienia Krwi (ANBP2) opisanego przez Wing i in. (Wydanie z 13 lutego) oraz leczenie przeciwnadciśnieniowe i obniżające stężenie lipidów w celu zapobiegania próbom ataku serca (ALLHAT) 2 dotyczące przewagi leków moczopędnych lub inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) można pogodzić. W badaniu ALLHAT odsetek punktów końcowych związanych z chorobą sercowo-naczyniową był wyższy w grupie inhibitorów ACE niż w grupie diuretycznej, ponieważ było więcej hospitalizacji z powodu niewydolności serca i większej liczby udarów. W ANBP2 nie było istotnych różnic w żadnym z tych punktów końcowych. Wyższy wskaźnik udaru w grupie inhibitorów ACE w ALLHAT można wytłumaczyć wyższym średnim ciśnieniem krwi w tej grupie niż w grupie moczopędnej. W ANBP2 nie było różnic w ciśnieniu krwi między grupami.
Nadmiar przypadków niewydolności serca w grupie inhibitorów ACE w ALLHAT wystąpił w ciągu pierwszego roku, co mogło wynikać z przerwania leczenia moczopędnego; 90 procent uczestników przyjmowało leki przeciwnadciśnieniowe przed rejestracją. W ANBP2 tylko 62% pacjentów było wcześniej leczonych, a częstość niewydolności serca była nieznacznie niższa w grupie inhibitorów ACE. Ponieważ ALLHAT nie dostarczył dowodów na zmniejszenie śmiertelności z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie moczopędnej, wniosek, że leki moczopędne zapobiegają niewydolności serca może być niesłuszny.
Thomas G. Pickering, MD, D.Phil.
Mount Sinai Medical Center, Nowy Jork, NY 10029-6574
thomas. [email protected] org
2 Referencje1. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al. Porównanie wyników z inhibitorami konwertazy angiotensyny i lekami moczopędnymi na nadciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku. N Engl J Med 2003; 348: 583-592
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Oficerowie i koordynatorzy ALLHAT dla ALLHAT Collaborative Research Group. Najważniejsze wyniki leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka, randomizowanych do inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera kanału wapniowego w porównaniu z lekami moczopędnymi: leczenie hipotensyjne i obniżające stężenie lipidów w celu zapobiegania próbom ataku serca (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997 [Erratum, JAMA 2003; 289: 178.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Obecnie patrzymy na próby obejmujące tysiące podmiotów, wierząc, że większe liczby ujawnią większe prawdy. Ale nie jest to zagwarantowane, o czym wyraźnie świadczą sprzeczne wyniki leczenia ALLHAT1,2 i ANBP2,3, z których każdy porównywał inhibitor ACE z diuretykiem tiazydowym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym; Konflikt ten został poruszony w artykule redakcyjnym Frohlicha. Duża liczba może niemal zagwarantować istotność statystyczną dla nieznacznych różnic, a my zasilamy badania, aby to wyjaśnić.4 Wing et al. wskaźniki raportowania łącznego punktu końcowego (samemu stanowiłoby wątpliwy manewr) wynoszące 56,1 na 1000 pacjento-lat w jednej grupie i 59,8 na 1000 pacjento-lat w drugiej grupie. Ta różnica 3,7 na 1000 pacjento-lat wynosi 0,37 na 100 pacjentów rocznie. Wartość P wynosząca 0,05 nie sprawia, że ta pomijalna różnica jest większa niż jest. Podobnie różnice w 2 lub 3 procentach w badaniu biologicznym, takim jak ALLHAT, mają wątpliwe znaczenie Dopóki pozwalamy na hipnotyzujące wartości P, gdy pomijamy wielkość różnic, 5 będziemy nadal przeceniać dowody, na których opieramy naszą praktykę i pogłębi nasze zamieszanie.
Louis H. Krut, MD
St. Mary s Health Center, St. Louis, MO 63117
[email protected] com
5 Referencje1. Oficerowie ALLHAT i koordynatorzy ALLHAT Collaborative Research Group. Najważniejsze wyniki leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka, randomizowanych do inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera kanału wapniowego w porównaniu z lekami moczopędnymi: leczenie hipotensyjne i obniżające stężenie lipidów w celu zapobiegania próbom ataku serca (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997 [Erratum, JAMA 2003; 289: 178.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Appel LJ. Werdykt z ALLHAT – diuretyki tiazydowe są preferowaną terapią początkową dla nadciśnienia. JAMA 2002; 288: 3039-3042
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Skrzydło LMH, Reid CM, Ryan P. i in. Porównanie wyników z inhibitorami konwertazy angiotensyny i lekami moczopędnymi na nadciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku. N Engl J Med 2003; 348: 583-592
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Frohlich ED. Leczenie nadciśnienia tętniczego – w co mamy wierzyć. N Engl J Med 2003; 348: 639-641
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Krut LH. Na statyny, korekta poziomów lipidów w osoczu i zapobieganie klinicznym następstwom miażdżycowej choroby wieńcowej serca. Am J Cardiol 1998; 81: 1045-1046
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wybór diuretyków może wyjaśniać pozorną wyższość inhibitorów ACE w ANBP2. Dostępne dane sugerują, że hydrochlorotiazyd – diuretyk stosowany w ANBP2 – może znacząco różnić się od chlortalidonu. W teście interwencyjnym z udziałem wielu czynników ryzyka śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca była niższa w przypadku chlortalidonu niż w przypadku hydrochlorotiazydu.1 Wskaźnik śmiertelności zmniejszył się, gdy pacjenci otrzymujący hydrochlorotiazyd zostali przerzuceni na chlortalidon. W większości innych badań, w których oceniano wyniki stosowania tiazydów, stosowano chlortalidon, w tym ALLHAT, wykrywanie nadciśnienia tętniczego i badania kontrolnego, badanie skurczowego nadciśnienia w badaniu w ramach programu dla osób w podeszłym wieku oraz badanie łagodnego nadciśnienia tętniczego.
Hydrochlorotiazyd ma działanie przeciwnadciśnieniowe, które ustępuje po ośmiu godzinach2. Stwierdzono, że jedna 50-mg chlortalidonu kontroluje ciśnienie krwi przez co najmniej 24 godziny, a także 50 mg hydrochlorotiazydu przyjmowanego dwa razy na dobę.3 Dwadzieścia cztery kontrolowanie ciśnienia i utrzymanie nocnego zanurzenia może być konieczne dla optymalnego zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, a taka kontrola może być osiągalna tylko dla chlortalidonu.4 Chociaż nie przeprowadzono dużych randomizowanych badań bezpośrednio porównujących hydrochlorotiazyd z chlortalidonem, obserwacje te może dać wgląd w badanie ANBP2, które nie wykazało korzyści terapii diuretykami na bazie hydrochlorotiazydu.
Alicia M. Reese, Pharm.D.
Robert L. Talbert, Pharm.D.
Henry I. Bussey, Pharm.D.
University of Texas w Austin College of Pharmacy, San Antonio, TX 78229
[email protected] edu
4 Referencje1 Śmiertelność po 10 i pół roku dla osób z nadciśnieniem tętniczym w badaniu interwencyjnym z udziałem wielu czynników ryzyka. Circulation 1990; 82: 1616-1628
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2.
[patrz też: vita medica sulejówek, rola aktywności fizycznej, sprawdzenie kolejki do sanatorium ]
[patrz też: vita medica sulejówek, wodniak jadra, lavistina ]