Eplerenon u pacjentów z dysfunkcją lewej komory

Wyniki Eplerenone po ostrym zawale mięśnia sercowego skuteczności i przeżywalności serca (EPHESUS), zgłoszone przez Pitt et al. (Problem 3 kwietnia), dowodzą korzyści z selektywnej blokady aldosteronu z eplerenonem u pacjentów z ostrym zawałem serca powikłanym dysfunkcją lewej komory, poza korzyściami uzyskanymi dzięki optymalnej terapii medycznej, w tym inhibitorom konwertazy angiotensyny (ACE) i beta -blokery. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca blokada aldosteronu ze spironolaktonem uprzednio wykazała znaczące zmniejszenie zachorowalności i umieralności.2 Jeden z punktów spornych jest taki, że autorzy rozpoczęli losowanie w badaniu EPHESUS w grudniu 1999 r., Ponad dwa miesiące później. opublikowano wyniki Randomizowanego Badania Aldakonowego (RALES). Czy nie byłoby bardziej zrozumiałe, gdyby autorzy zastosowali konstrukcję równoważną z aktywną kontrolą, w której zastosowano spironolakton. 3 Pozostaje mi w rozterce pytanie, czy użyć projektanta , który jest rzekomo specyficzny dla aldosteronu receptor lub inny środek, który jest znacznie tańszy, chociaż wiąże się z 10 procentowym występowaniem ginekomastii w populacji pacjentów z niedokrwienną dysfunkcją lewej komory, którzy już przyjmują wiele leków.
Atul Aggarwal, MD
University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT 05401
atul. [email protected] org
3 Referencje1. Pitt B, Remme W, Zannad F, i in. Eplerenon, selektywny bloker aldosteronu u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, i in. Wpływ spironolaktonu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Temple R, Ellenberg SS. Badania kontrolowane placebo i próby aktywnej kontroli w ocenie nowych terapii. 1. Kwestie etyczne i naukowe. Ann Intern Med 2000; 133: 455-463
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu opisanym przez Pitta i wsp. Częstość występowania poważnej hipokaliemii wynosiła 8,4% w grupie otrzymującej eplerenon i 13,1% w grupie placebo (p <0,001). Chociaż zmniejszenie śmiertelności przypisuje się w dużej mierze mechanizmom nienerkowym, różnica w częstości występowania hipokaliemii, która najprawdopodobniej wynika z blokady aldosteronu, może być przyczyną 21-procentowego zmniejszenia częstości nagłej śmierci z przyczyn sercowych, ponieważ hipokaliemia często prowadzi do komorowych zaburzeń rytmu.1
Steven G. Coca, DO
Gregory K. Buller, MD
St. Mary s Hospital, Waterbury, CT 06706
Odniesienie1. Nordrehaug JE, von der Lippe G. Hipokaliemia i migotanie komór w ostrym zawale mięśnia sercowego. Br Heart J 1983; 50: 525-529
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pitt i in. donoszą, że w ich badaniu częstość występowania poważnej hiperkaliemii była większa w grupie otrzymującej eplerenon niż w grupie placebo, ale nie określają one w sposób wyraźny wyjściowych wartości klirensu kreatyniny dla pacjentów z hiperkaliemią ani odstępów w czasie hiperkaliemii Niedawno opisaliśmy śmiertelną hiperkaliemię u pacjentów z niewydolnością serca leczonych antagonistą mineralokortykoidu spironolaktonem; ci pacjenci mieli stężenie kreatyniny w surowicy wynoszące poniżej 2,5 mg na decylitr i otrzymywali jednocześnie leczenie inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny.1 Inne grupy również potwierdziły występowanie poważnej hiperkaliemii w tej postaci terapii.
Uważamy, że terapia eplerenonem, podobnie jak leczenie spironolaktonem, jest przeciwwskazana, gdy klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 ml na minutę4, a prosty pomiar stężenia kreatyniny w surowicy nie zapewni wystarczającej miary czynności nerek u pacjentów w podeszłym wieku lub niedożywionych. Ponadto, monitorowanie czynności nerek i poziomów potasu może nie być tak rygorystyczne w rutynowej praktyce klinicznej, jak w badaniu, czynność nerek może nagle ulec pogorszeniu, lub interakcje leków (z erytromycyną lub ketokonazolem) mogą upośledzać klirens eplerenonu.
Daniel A. Blaustein, MD
Long Island szkoły wyższa szpital, Brooklyn, NY 11201
Michael H. Schwenk, Pharm.D.
Centrum Medyczne w Nowym Jorku, Queens, Flushing, NY 11355
[email protected] org
4 Referencje1. Blaustein DA, Babu K, Reddy A, Schwenk MH, Avram MM. Ocena filtracji kłębuszkowej w celu zapobiegania hiperkaliemii zagrażającej życiu z powodu skojarzonej terapii ze spironolaktonem i hamowaniem enzymu konwertującego angiotensynę lub blokadą receptora angiotensyny. Am J Cardiol 2002; 90: 662-663
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schepkens H, Vanholder R, Billiouw J, Lameire N. Hiperaliemia zagrażająca życiu podczas leczenia skojarzonego inhibitorami konwertazy angiotensyny i spironolaktonem: analiza 25 przypadków. Am J Med 2001; 110: 438-441
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Berry C, McMurray J. Hiperkaliemia zagrażająca życiu podczas terapii skojarzonej z inhibitorami konwertazy angiotensyny i spironolaktonem. Am J Med 2001; 111: 587-587
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Boudoulas H, Leier CV. Zaburzenia nerek i choroby sercowo-naczyniowe. W: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, wyd. Choroba serca: podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej. 6 ed. Vol. 2. Filadelfia: WB Saunders, 2001: 2280-97.
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Pitt odpowiada: W momencie inicjacji EPHESUS nie było dostępnych informacji na temat wpływu spironolaktonu na śmiertelność lub zachorowalność wśród pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Ponieważ patofizjologia ostrego zawału może różnić się od patofizjologii przewlekłej niewydolności serca, nie widzimy żadnego istotnego powodu etycznego, że powinniśmy użyć projektu równoważnego kontroli aktywności w naszym badaniu.
Decyzja, który bloker aldosteronu należy stosować u pacjentów ze skurczową dysfunkcją lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego, powinien, naszym zdaniem, być oparty na wynikach naszego badania i kilku innych czynnikach. Nie jest jeszcze pewne, czy większe względne wiązanie spironolaktonu z receptorami androgenowymi i progesteronowymi w porównaniu z eplerenonem będzie miało względny korzystny lub szkodliwy wpływ na śmiertelność lub chorobowość. Ponadto, ze względu na metabolizm kanagonu, okres półtrwania spironolaktonu jest znacznie dłuższy niż eplerenonu. Różnica ta mogłaby mieć istotne implikacje dla względnego ryzyka hiperkaliemii związanej z tymi dwoma leczeniami. Ta możliwość jest jednak spekulatywna, ponieważ nie została jak dotąd zbadana prospektywnie. Należy podkreślić, że ani spironolakton, ani eplerenon nie są obecnie zatwierdzone przez Food and Drug Administration do stosowania u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego powikłanym skurcz
[przypisy: sprawdzenie kolejki do sanatorium, rola aktywności fizycznej, cea badanie cena ]
[przypisy: vimed warszawa, pękające opuszki palców, niski poziom neutrofili ]